Mission
Learning Center (MLC) y 826 VALENCIA 
Solicitud
para el programa de Verano
(llene una por estudiante)
Nombre del Estudiante
_________________________________________________ Grado _________ Edad _________ Sexo: [ ] M
[ ] F
Dirección ______________________________ Ciudad________________Zona
Postal _________ Teléfono____________________
Escuela _____________________________________________ Maestro _______________________________________________
Fecha de Nacimiento_______________
Etnicidad__________________ ¿Como
se entero acerca este de programa? _______________
¿Ha asistido al Programa de
Lectura de MLC antes? [ ] No [ ] Si -
Cuándo?_______________________________________________
Información Estadística Sobre la Familia
Esta información es confidencial, para uso estadístico y para satisfacer
los requisitos de la agencia que suple los fondos para el programa.
Por favor escoja cual RAZA y
ETNICIDAD mejor describe al estudiante:
[ ] Afro Americano
[ ] Árabe [
] Blanco [ ] Chino
[ ] Coreano [
] Filipino [ ] Indio Americano/Nativo de Alaska
[ ] Japonés [ ] Latino [ ] Multi-racial [
] Ruso [ ] Samoano [ ] Vietnamita [
] Otra
Idioma hablado en la casa:
_________________________________ Es su
hijo o miembros de familia en su hogar elegible para los siguientes beneficios:
[ ] TANF [ ] JTPA [ ]
Estampilla de comida [ ] SSI
[ ] Medi-Cal
Información De Los Padres o Encargado
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
Información de Emergencia – Solo podemos dejar ir a su
hijo con las personas anotadas en la lista de abajo
Por favor anote el nombre y teléfono de personas que pueden sen
contactadas en caso de una emergencia y quienes están autorizadas a recoger su
niño del programa. Adjunte lista de contactos adicionales si es necesario.
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
Nombre __________________________________
Parentesco ______________________Teléfono ___________________________
En caso de separación o
divorcio, el padre/madre sin la custodia del niño/a, ¿tiene permiso para
recogerlo/a? [ ] Si
[ ] No
Información Médica
Médico de la Familia ____________________________ Teléfono ____________________
Hospital__________________________
Su hijo sufre de (asma,
condición del corazón, usa anteojos, ataques convulsivos, diabetes, problemas
del oído, alergias, etc.)
[ ] Si [ ] No Por
favor explique ____________________________________________________________________________________
¿Toma su hijo algún
medicamento durante el día?
[ ] Si [ ] No Por
favor explique ____________________________________________________________________________________
Por Favor Lea Lo Siguiente y Firme Abajo
Por la presente, certifico,
que la declaración en la solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que esta
información está sujeta a verificación solo por oficiales HUD (Vivienda y
Desarrollo Urbano)/MOCD. Autorizo a MLC para evaluar el nivel de lectura de mi
hijo/a y entiendo que esto no asegura su educación en el programa. Si es
aceptado, doy permiso a mi hijo/a a participar en el programa después de
escuela de MLC. Autorizo a MLC para contactar al maestro de mi hijo/a para
discutir su progreso en lectura. También doy permiso a mi hijo/a de asistir a
excursiones en el programa de MLC. Autorizo que mi hijo/a sea fotografiado,
videografíado y/o grabado para el propósito del aprendizaje del estudiante y/o
publicidad para el programa. Autorizo que mi hijo/a reciba tratamiento médico
de emergencia si es necesario. Entiendo que MLC no puede asumir responsabilidad
por heridas o muerte y estoy de acuerdo en librar de cualquier responsabilidad,
demanda o reclamación por daño al personal de MLC, sus directores, oficiales,
empleados, y voluntarios.
Firma de
Padre/Encargado ______________________________________________ Fecha ____________________________________